届出・申請書一覧
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申請書類が必要な場合は、勤務先の手続き窓口に申し出て入手してください。
保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| ＜扶養を追加する場合＞ 健康保険被扶養者（異動）届 ※複写式の届出書も用意していますので、勤務先の手続き担当者にお申し出ください。 |  |  | 被扶養者を追加するとき ※この用紙のみでは、申請は受付できません。必ず勤務先の手続き担当者にご確認ください。 | 勤務先の手続き担当者 |
| ＜扶養を削除する場合＞ 健康保険被扶養者（異動）届 ※複写式の届出書も用意していますので、勤務先の手続き担当者にお申し出ください。 | | | 被扶養者を削除するとき ※この用紙のみでは、申請は受付できません。必ず勤務先の手続き担当者にご確認ください。 | 勤務先の手続き担当者 |
| ＜配偶者を追加する場合＞ 国民年金第３号被保険者関係届 ※配偶者の申請時のみ必要です。 | | | 新規に配偶者の申請をしたいとき | 勤務先の手続き担当者 |
| ＜配偶者を削除する場合＞ 国民年金第３号被保険者関係届 ※配偶者の申請時のみ必要です。 | | | 配偶者の扶養を削除するとき（必要に応じて） ※配偶者が勤務先で健康保険・厚生年金に加入した場合の削除のときは、不要です。 | 勤務先の手続き担当者 |
| 被扶養者調書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき | 勤務先の手続き担当者 |
| 離職票コピー提出についての確認書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき（必要に応じて） | 勤務先の手続き担当者 |
| 失業給付についての確認書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき（必要に応じて） | 勤務先の手続き担当者 |
| 求職活動記録申出書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき（必要に応じて） | 勤務先の手続き担当者 |
| 傷病手当金についての確認書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき（必要に応じて） | 勤務先の手続き担当者 |
| 現況申立書 | | - | 新規に被扶養者の申請をしたいとき（海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用） | 勤務先の手続き担当者 |
| 新型コロナワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 | | - | 扶養申請時にその他の扶養申請書類と合わせてご提出ください。（必要に応じて） ※ワクチン接種業務を行う事業者・雇用主（市区町村、医療機関等）の証明が必要です。 ※但し、雇用契約書等からワクチン接種業務に従事したことが明らかな場合には、この申立書の添付は不要とします。 | 勤務先の手続き担当者 |
| 氏名変更(訂正)届・生年月日訂正届 | | | 本人・家族の氏名・生年月日に変更（訂正）があったとき | 勤務先の手続き担当者 |
| 被扶養者（別居・同居・住所変更）届 | | | 生計維持関係がある被扶養者と別居したとき。(記入例は1ページ目) また、別居中の被扶養者の住所が変更になったとき。（記入例は2ページ目） | 勤務先の手続き担当者 |
| 被扶養者（別居・同居・住所変更）届 | | | 別居していた被扶養者と同居することになったとき | 勤務先の手続き担当者 |
| 被保険者証滅失届 | | | 保険証を紛失したとき（再交付申請の場合も必要です） | 勤務先の手続き担当者 |
| 被保険者証再発行申請書 | | | 保険証を再発行してほしいとき | 勤務先の手続き担当者 |
| 被保険者証の記載に関する申出書（性同一性障害を有する方用） | | - | 性同一性障害を有している方が保険証の氏名・性別表記ついて、別の表記方法を希望する場合 | 直接、エクセディ健康保険組合にお申し出ください。 |
| 介護保険適用除外等 該当・非該当届 ※海外への出向・帰任による届出は除きます | | | 満４０歳～６４歳の被保険者または被扶養者の方が介護保険適用除外事由に該当する場合、または適用除外該当事由に該当しなくなった場合の届出です。 但し、海外への出向・帰任による届出については、届出用紙が異なりますので、勤務先の海外出向手続き担当者にご確認ください。 | 勤務先の手続き担当者 |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | | | コルセット・弾性着衣・小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき | エクセディ健康保険組合 |
| 靴型治療用装具画像貼付用台紙 | | | 療養費支給申請書を申請するとき ※靴型装具を申請する際は、当該装具の写真 （患者が実際に装着する現物であることができるもの）の添付が必要です | エクセディ健康保険組合 |
| 療養費支給申請書 | | | 保険証を持たず病院にかかり医療費の全額を支払ったときや誤って他の保険者の保険証を使用したとき | エクセディ健康保険組合 |
| 海外療養費支給申請書 | | | 海外赴任中または旅行中に病院にかかったとき | ・海外赴任中の方 勤務先の手続き担当者 ・プライベートな旅行の方 エクセディ健康保険組合 |
| 移送費支給申請書（★） | | | 入院や転院で移送が必要なとき ※提出前に健康保険組合にお問合せください ★書式はA4判で印刷後、各自コピー機でA3に拡大して、ご利用ください。 | エクセディ健康保険組合 |
| 高額療養費支給申請書 | | | 高額な医療費を支払ったとき ※医療費の支払いがまだの場合は、限度額適用認定証を申請してください。ただし、マイナ保険証等を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証等をぜひご利用ください。 | エクセディ健康保険組合 |
| 傷病手当金請求書（★） | | | 病気やけがで仕事を休んでお給料がもらえないとき ★書式はA4判で印刷後、各自コピー機でA3に拡大して、ご利用ください。 | 勤務先の手続き担当者 |
| 日常生活・療養状況報告書 | | - | 傷病手当金請求にあたり、健康保険組合より提出の依頼があった場合 | エクセディ健康保険組合 |
| 負傷原因届 | | | 外傷性のけが（骨折・捻挫等）で、限度額適用認定申請書・療養費支給申請書・高額療養費支給申請書・傷病手当金請求書を請求するとき | 各種申請書の提出先 |
| 出産手当金請求書（★） | | | 女性社員が出産のため仕事を休んでお給料がもらえないとき ★書式はA4判で印刷後、各自コピー機でA3に拡大して、ご利用ください。 | 勤務先の手続き担当者 |
| 出産育児一時金請求書（日本国内で出産） | | | 本人または家族が出産したとき | エクセディ健康保険組合 |
| 出産育児一時金請求書（海外で出産） | | | 本人または家族が海外で出産したとき | エクセディ健康保険組合 |
| 被保険者 ・家族出産育児一時金選択届 | | | エクセディ健康保険組合の被保険者（本人）であった方が、退職後６ヶ月以内に出産されて出産育児一時金を請求するとき | エクセディ健康保険組合 |
| 埋葬料（費）請求書 | | | 本人または家族が死亡したとき | 勤務先の手続き担当者 |
任意継続に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | | | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき | エクセディ健康保険組合 |
| <扶養を追加する場合> 任意継続健康保険被扶養者（異動）届 | | | 在職時に扶養していた家族を、引き続き扶養にいれたいとき | エクセディ健康保険組合 |
| <扶養を削除する場合> 任意継続健康保険被扶養者（異動）届 | | | 任意継続に加入後、扶養していた家族をはずしたいとき | エクセディ健康保険組合 |
| 任意継続被扶養者(別居・同居・住所変更)届 | | | 任意継続に加入後、本人と家族が別住所に住むことになったとき また、別居していた家族が再び同居することになったとき | エクセディ健康保険組合 |
| 任意継続健康保険氏名・生年月日変更（訂正）届 | | | 任意継続に加入後、本人・家族の氏名、生年月日に変更（訂正）があったとき | エクセディ健康保険組合 |
| 任意継続被保険者証再発行申請書 | | | 任意継続に加入後、保険証を再交付してほしいとき | エクセディ健康保険組合 |
| 任意継続被保険者証滅失届 | | | 任意継続に加入後、保険証を紛失したとき（再交付申請の場合も必要です） | エクセディ健康保険組合 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書 | | | 再就職等で新たに被保険者の資格を取得したときや希望により任意継続被保険者の資格を喪失したいとき | エクセディ健康保険組合 |
| その他書類 | | - | 必要に応じて | エクセディ健康保険組合 |
その他の書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書 | | | 医療費が高額になりそうなとき ※オンライン資格確認を導入している医療機関等では、本人の同意があれば「限度額適用認定証」を提示しなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。「限度額適用認定証」の必要有無は各自で医療機関にお問合せください ※70歳以上75歳未満の方 詳細は、けんぽＱ＆Ａの「70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証は必要ですか？」をご参照ください | ・エクセ本社で勤務の方 本社(寝屋川)ＴＳ棟1Ｆエクセディ 健康保険組合カウンター ・エクセディ本社以外で勤務の方 勤務先の手続き担当者 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | | | 特定疾病で医療費軽減措置を受けたいとき | エクセディ健康保険組合 |
| 海外用健康診断費用申請書 （海外赴任に帯同している被扶養者用） | | | 海外赴任に帯同している被扶養者が、日本で被扶養者健診を受けられなかったとき（支給上限あり：申請書に記載） ※受診可能期間は、6月～12月末まで(必ず期限内に受診ください） ※婦人科検診（乳がん・子宮頸がん）の単独受診は出来ません ※健康診断と同時受診してください ※勤務先の手続き担当者にお問合せください | 勤務先の手続き担当者 |
| 海外用健康診断費用申請書 （海外で働いている女性社員用） | | | 海外で働いている女性社員が、日本で婦人科検診を受けられなかったとき(支給上限あり：申請書に記載） ※受診可能期間は、6月～12月末まで（必ず期限内に受診ください） ※勤務先の手続き担当者にお問合せください | 勤務先の手続き担当者 |
| 医療費通知発行依頼書 | | | 医療費通知の発行を依頼したいとき | エクセディ健康保険組合 |
| 高額医療費貸付申込書 | - | - | ※健康保険組合にお問合せください | エクセディ健康保険組合 |
| 出産費資金貸付申込書 | - | - | ※健康保険組合にお問合せください | エクセディ健康保険組合 |
| 第三者の行為による傷病届 | - | - | ※健康保険組合にお問合せください | エクセディ健康保険組合 |